Форма заявления пациента на имя руководителя медицинской организации о запрете сообщения кому-либо информации
о состоянии своего здоровья
Директор ООО «СТоМ»
Семикина Т.Х.
от___________________________ФИО
проживающего по адресу
__________________________________
__________________________________
В соответствии с законом Российской Федерации от 21.11.2011 г. N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» запрещаю передавать кому-либо любую информацию о состоянии моего здоровья.
Дата Подпись
